Omvang, duur en ernst klebsiella-uitbraak Maasstad ziekenhuis vermijdbaar

De omvang, duur en ernst van de uitbraak in het Maasstad ziekenhuis met de multiresistente klebsiella oxa-48 bacterie eerder dit jaar was vermijdbaar, constateert de Inspectie. 

Door een gebrek aan urgentiebesef in het ziekenhuis en het uitblijven van de juiste maatregelen om de verspreiding van de bacterie tegen te gaan, heeft de uitbraak onnodig lang geduurd. Hierdoor is een grote groep patiënten onnodig blootgesteld aan grote risico’s. Sinds eind september is de infectiepreventie in het ziekenhuis op orde en is er een voor patiënten veilige situatie ontstaan.

Uit een eerste onderzoek van de manier waarop het Maasstad ziekenhuis de uitbraak met de multiresistente klebsiella oxa-48 bacterie heeft aangepakt komt naar voren dat de duur, omvang en ernst van de uitbraak met de voor sommige patiënten zeer gevaarlijke bacterie vermijdbaar was.

Onnodig overleden

Door niet adequaat te handelen heeft het ziekenhuis patiënten langdurig blootgesteld aan grote risico’s. Ruim 4.000 mensen zijn daardoor  onnodig in contact geweest met besmette patiënten, waarvan een aantal (mede) door de bacterie is overleden.

Tot op het hoogste niveau was er onvoldoende urgentiebesef en werd de ernst van de uitbraak en het risico voor patiënten onderschat. Veel beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis waren al langer op de hoogte van het ongebruikelijke aantal patiënten met deze resistente bacterie en hebben hun verantwoordelijkheid om veilige  zorg voor hun patiënten te waarborgen niet tijdig genomen of hierop aangedrongen bij het bestuur. Het destijds zittende bestuur kwam bovendien de gemaakte afspraken met de inspectie over uit te voeren maatregelen onvoldoende na.

Het Maasstad Ziekenhuis bleek ook na de melding aan de inspectie en ondanks de hulp van het RIVM en het UMCU, niet in staat zelf de maatregelen te treffen die nodig waren om de uitbraak tot staan te brengen en de infectiepreventie snel en tijdig op een acceptabel niveau te brengen. Verscherpt toezicht is een middel dat de inspectie niet lichtvaardig inzet, maar ingrijpen was in dit geval noodzakelijk om het ziekenhuis de goede maatregelen te laten treffen voor de veiligheid van patiënten.

Infectie-preventiebeleid structureel geborgd

Mede door het aanstellen van een nieuwe interim-bestuurder na het instellen van het verscherpt toezicht en dankzij de onder¬steuning van het UMCU en het RIVM, kwam het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis binnen afzienbare tijd weer op een verantwoord niveau waarna het verscherpt toezicht kon worden opgeheven.

De inspectie is positief over de ingezette cultuurverandering en de wil om te verbeteren. Initiatieven hiertoe komen niet alleen van het nieuwe management, maar ook van medewerkers zelf. De inspectie blijft het ziekenhuis de komende periode nauwgezet volgen of de veranderingen blijvend zijn en het infectie-preventiebeleid structureel geborgd is. Het onderzoek van de inspectie naar mogelijke individuele verwijtbaarheid  loopt nog en wordt naar verwachting begin 2012 afgerond.

Bron: IGZ

Commentaar (0)

RSS feed Commentaar

Schrijf commentaar

Email Naam Website		Commentaar kleiner | groter
		Versturen via email (Alleen voor geregistreerde gebruikers) Ik heb de voorwaarden gelezen en ga akkoord met de voorwaarden gebruikers voorwaarden. Geef commentaar