Banner

Specialisten aan zet in kwestie honoraria

Specialisten aan zet in kwestie honoraria Er is veel te doen over de honoraria van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. De bereidheid van ‘de politiek’, van VWS, de NZa, en de zorgverzekeraars om deze honoraria te herzien, groeit. Ook staan wetswijzigingen op stapel die bepaald niet bevorderlijk zijn voor de positie van de vrijgevestigde medisch specialisten.

Onlangs is een wetsvoorstel ingediend dat de NZa de bevoegdheid zal geven, op aanwijzing van de minister, per ziekenhuis of ZBC een honorariumbudget vast te stellen. De raad van bestuur van het ziekenhuis is de beoogde budgethouder. De honorering van de medisch specialist wordt afhankelijk gemaakt van afspraken met de raad van bestuur. De normtijden en het normatief uurtarief zijn niet langer bepalend.

Onderdeel van de voornemens is dat specialisten niet langer via het ziekenhuis aan de patiënt/zorgverzekeraar declareren, maar uitsluitend nog aan het ziekenhuis. Alleen het ziekenhuis contracteert nog met de patiënt en de zorgverzekeraar. Daarnaast is de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) in de maak, waarin de rechten en plichten die nu nog onderdeel zijn van de geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen de medisch specialist en de patiënt, worden overgeheveld naar het ziekenhuis als (enige) zorgaanbieder. De instelling contracteert dan enerzijds met de patiënt/zorgverzekeraar en anderzijds met de professional (hetzij in vrij beroep hetzij in dienstverband).

De professional moet verantwoording afleggen aan de instelling. Ten slotte gaan er in het politieke en bestuurlijke circuit stemmen op die zeggen dat medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren nu eindelijk eens in dienstverband moeten gaan.

Deze ontwikkelingen roepen twee vragen op. Kan dat zomaar? En: hoe moeten medisch specialisten en ziekenhuizen hiermee omgaan?

Kan dat zomaar?

De NZa heeft de bevoegdheid de hoogte van de tarieven vast te stellen. De minister van VWS kan aanwijzingen geven aan de NZa, die die aanwijzingen moet opvolgen. De hoogte van de tarieven is in hoge mate afhankelijk van het beleidsinzicht van de minister en de NZa. Zij leggen het oor te luisteren bij zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties.

De beleidsinzichten van de minister en de NZa worden beïnvloed door het politieke klimaat. De burgerlijke rechter en de bestuursrechter (in geval van tariefgeschillen: het College van beroep voor het bedrijfsleven) bieden bescherming tegen fouten van de minister of de NZa (strijd met de wet, strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur). Alleen als er fouten worden gemaakt is het zinvol te procederen.

Maar als de maatschappelijke acceptatie van de specialisteninkomens ontbreekt, houdt het op. Daartegen biedt noch de burgerlijke, noch de bestuursrechter bescherming. De minister en de NZa hebben de bevoegdheid de tarieven, en daarmee de omzetten (en daarmee de inkomens), te verhogen of te verlagen. Als het bestaande wettelijke instrumentarium daarvoor ontoereikend is, kan de wetgever nieuwe instrumenten in het leven roepen. Wie daar niet mee kan leven, kan beter emigreren.

Macrobudgettair kader

Van groot belang is het macrobudgettaire kader voor medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Dit wordt vastgesteld door de rijksoverheid, en het bepaalt wat deze medisch specialisten (gezamenlijk) per kalenderjaar mogen omzetten. Wat is er momenteel aan de hand? Met ingang van 1 januari 2008 is het macrobudgettaire kader op voorhand met 175 miljoen euro verlaagd in verband met de invoering van het normatief uurtarief. Deze verlaging is discutabel, omdat duidelijk was dat de invoering van het normatief uurtarief – ook bij een gelijkblijvend volume - niet tot een verlaging maar tot een verhoging van de omzetten zou leiden.

De tariefmaatregelen van 375 en 137 miljoen euro die de minister voor 2010 heeft opgelegd, en de aangekondigde extra tariefmaatregel van 200 miljoen voor 2011, vormen als zodanig géén verlaging van het macrobudgettaire kader. Zij beogen dat de vrijgevestigde specialisten in 2010 en 2011 (gezamenlijk) niet meer omzetten dan het vastgestelde macrobudgettaire kader. De geconstateerde overschrijdingen in 2008 en 2009 mogen de specialisten overigens behouden. Waar gaan de gerechtelijke procedures over? Ten eerste over de discutabele afboeking van 175 miljoen. Ten tweede over de hoogte van de overschrijding (kloppen de door de minister berekende bedragen?). Ten slotte over de vraag of, en zo ja hoe, de onderhavige tariefmaatregelen, als ze al geoorloofd zijn, moeten worden gedifferentieerd naar specialisme.

Fiscale ondernemersstatus

Dan de aangekondigde wetswijzigingen en aanwijzingen. Kan daartegen geprocedeerd worden? In beperkte mate. De rechter mag de wet niet toetsen aan de Grondwet of algemene rechtsbeginselen. Dat staat in art. 120 van de Grondwet. De rechter mag de wet wél toetsen aan internationale verdragen waar Nederland partij bij is. Dat staat weer in art. 94 Grondwet. Voor aanwijzingen van de minister geldt het toetsingsverbod van art. 120 Grondwet niet.

Als de aangekondigde wijziging van de Wmg doorgaat, kan de minister de klaarliggende aanwijzingen geven. Dan krijgt de NZa de bevoegdheid per ziekenhuis of ZBC een honorariumbudget vast te stellen. De raad van bestuur wordt de budgethouder. Ook zal de medisch specialist uitsluitend nog aan het ziekenhuis kunnen declareren. Het is duidelijk dat dit niet bevorderlijk en mogelijk zelfs fataal is voor de fiscale ondernemersstatus. Met de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) wordt de fiscale ondernemersstatus nog verder verzwakt. De Wcz is op 23 juni door de Tweede Kamer controversieel verklaard, maar daarmee is het voorstel nog niet van de baan. Medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren worden met de beoogde wetswijzigingen en aanwijzingen steeds verder ondergeschikt gemaakt aan de ziekenhuisorganisatie.

Daarmee komt niet alleen een fiscaal maar ook een arbeidsrechtelijk dienstverband in beeld. Er zijn internationale verdragen aan te wijzen die hiervoor relevant zijn. De vraag is of die verdragen (niet alleen op papier, maar ook in de realiteit van de rechtszaal) de beoogde wetswijzigingen en aanwijzingen in de weg staan. Als ze doorgang vinden zonder vooraf bevestigd te krijgen of de fiscale ondernemersstatus behouden kan blijven, is het kwaad geschied. Dan zal achteraf blijken welk standpunt de Belastingdienst en eventueel de belastingrechter in individuele gevallen innemen. Tenzij de rechter (eventueel in kort geding) de wetswijzigingen of aanwijzingen (voorlopig) buiten werking stelt.

Consensus nodig

Wat de honoraria betreft zal gestreefd moeten worden naar consensus. Zonder maatschappelijke consensus zijn omzetten en inkomens in de zorg niet blijvend houdbaar.

Ook lijkt het nuttig dat partijen een oplossing vinden voor de onverklaarbare inkomensverschillen tussen de medisch specialismen onderling. Een van de doelstellingen van de DBC-systematiek was aan die verschillen een einde te maken. Het normatief uurtarief is voor alle specialismen even hoog. Helaas is van deze beoogde inkomensharmonisatie niets terechtgekomen door gebreken in de DBC-systematiek.
Zolang de onverklaarbare inkomensverschillen bestaan, zal het onrustig blijven in de ziekenhuizen.

Wat de wetswijzigingen en aanwijzingen betreft, verandert men met procederen niets aan de opvattingen zoals die leven in ‘Den Haag’. Toch kan het noodzakelijk zijn het oordeel van de rechter in te roepen. De kortgedingrechter zal tot buitenwerkingstelling van wetgeving of aanwijzingen overgaan als hij van oordeel is dat deze onmiskenbaar onverbindend zijn.

Scenario’s

Medisch specialisten en ziekenhuizen staan voor fundamentele, urgente keuzes. Buigt men mee met de voorgestelde wetswijzigingen en aanwijzingen? Wat zijn dan de gevolgen?

De volgende scenario’s komen in beeld:

Medisch specialisten en ziekenhuizen zeggen iedere medewerking op.
Gevolg kan zijn dat de politiek op haar schreden terugkeert en de wetswijzigingen worden ingetrokken. Het kan ook zijn dat Den Haag zich hierdoor niet laat weerhouden. Dan ontstaat langdurige rechtsonzekerheid voor ziekenhuizen en medisch specialisten: is een fiscaal (en mogelijk zelfs een civielrechtelijk) dienstverband tot stand gekomen? Dit heeft belangrijke consequenties voor ziekenhuizen én medisch specialisten.

Medisch specialisten en ziekenhuizen treden onderling in overleg over een geleide overgang naar een dienstverband en een oplossing van de goodwillproblematiek. Dit overleg kan vervolgens al dan niet leiden tot overeenstemming.

Medisch specialisten en ziekenhuizen bereiken een (per definitie tijdelijk) compromis met de overheid.
Ook combinaties van deze scenario’s zijn denkbaar.
Als de voorgenomen wetswijzigingen en aanwijzingen doorgaan kan het voor het behoud van de (fiscale) ondernemersstatus relevant zijn of de medisch specialist participeert in de exploitatierisico’s van de instelling. Bijvoorbeeld als aandeelhouder van het ZBC. Of als aandeelhouder van het ziekenhuis, als het ziekenhuis althans bereid is aandeelhouderschap mogelijk te maken. Daarvoor moet de juridische vormgeving van het ziekenhuis worden aangepast.

Momenteel is het de ziekenhuizen toegestaan medisch specialisten in vrij beroep tot het ziekenhuis toe te laten. De minister stelt enerzijds dat hij de keuze tussen vrij beroep en dienstverband aan het veld wil overlaten. Anderzijds entameert hij wetswijzigingen die dreigen te leiden tot een dienstverband.

Het lijkt verstandig dat de overheid, medisch specialisten en ziekenhuizen bij zichzelf en bij elkaar te rade gaan. De tijd dringt. Het is voor medisch specialisten en ziekenhuizen niet werkbaar wanneer de overheid zegt het vrij beroep te respecteren, en tegelijkertijd wetswijzigingen doorvoert die een dienstverband laten ontstaan.

mr. M. E. Gelpke, advocaat

Bron: Medisch Contact


Vond u dit ook een interessant artikel?
Volg  anderen en ontvang gratis email updates!



Commentaar (2)Add Comment
feedRSS feed Commentaar
0
Huisarts in het Veld.
juli 16, 2010
86.91.242.78
...

En schaf toch in GOdsnaam die hele DBC-systematiek af! Dit gedrocht houdt mensen van de werkvloer. De administratie loopt de spuigaten uit. Hallo! Luistert er iemand!

0
Huisarts in het Veld.
juli 16, 2010
86.91.242.78
...

Ook de tweede lijn wordt langzaam uitgehold. Professionals die tot bijna hun 40ste jaar bezig zijn met hun (super-)specialisatie krijgen hun inkomen gedicteerd door de overheid. Er wordt gespiegeld aan inkomens van andere vakgroepen en ambtenaren. Ja, je zou jaloers kunnen zijn op een specialisteninkomen. Als dat zo is, moet je specialist worden of je mond houden en achter je bureau misschien wat zinnigere dingen verzinnen. Maar hoe gemakkelijk is het om een norm te stellen als je daarbij een volstrekt ander referentiekader gebruikt. Iemand met een lange carriere-aanloop, zeer verantwoordelijk weerk (bezig met de integriteit van het menselijk lichaam in al zijn facetten), voortdurend noodzakelijke nascholing en opleiding, ANW-diensten, juridische kwetsbaarheid etc.etc. Hoe gemakkelijk is het om vanaf een bureau in den Haag daar eens rustig een bom onder te leggen. Wie drijft toch de motor aan om de mensen in de gezondheidszorg voortdurend de strot dicht te knijpen? Wat is de winst op lange termijn? Bezuinigingen? Elke actie uit den Haag, veroorzaakt een reactie op de werkvloer. Soms zelfs een dermate averechtse reactie dat de beoogde bezuinigingen volledig teniet gedaan worden door meerkosten op basis van de doorgevoerde verandering. De motivatie en flair waarmee de specialist zijn vak uitoefent wordt dermate ondermijnt, dat ze zullen transformeren van gemotiveerde en gewaardeerde vaklieden (met de zorg voor de patient voorop) naar onrustige vakbroeders, voortdurend op zoek naar mechanismen om hun inkomen op peil te houden. Toe maar overheid. Ook u wordt oud. Ook u heeft straks zorg nodig. Die rijkt straks echter niet veel verder dan de voordeur van het ziekenhuis of liever nog de deur van de spreekkamer. Van een holistische mensbenadering is dan al lang geen sprake meer.

En dit zegt iemand uit de eerste lijn. (ook voortdurend de strot tegen de wervelkolom gedrukt)

Schrijf commentaar
 
  kleiner | groter
 

busy
< Vorige   Volgende >
 

Lees ook: