menu
Medisch Ondernemen
lid worden inloggen
14 november 2014

Checklist patiëntendossier

Als zorgverlener bent u op basis van de wet WBGO verplicht om een patiëntendossier bij te houden. Hierin wordt melding gemaakt van de gezondheid van de patiënt en alle uitgevoerde verrichtingen.
Checklist patiëntendossier

De KNMT heeft een richtlijn patiëntendossier opgesteld voor de tandheelkundige praktijk. Hierin staan onder andere de verplichte onderdelen van een patiëntendossier.


Verplichte onderdelen patiëntendossier:

  • Naam, adres en woonplaatsgegevens van de patient.
  • Burgerservicenummer van de patient.
  • Geboortedatum van de patient.
  • Welke zorgverlener de prestatie heeft geleverd.
  • AGB-code van de declarerend zorgverlener.  
  • Postcode van de praktijk van de zorgverlener.
  • De geleverde prestatie met code.  
  • Het gedeclareerde tarief.  
  • Datum waarop de prestatie is uitgevoerd.
  • (Aanpassingen van) de begroting (in ieder geval > €250,-).
  • Gegevens die de tandarts met instemming van de patiënt van zijn voorganger heeft overgenomen.
  • Medische anamnese, bijv. de ASA scorelijst.
  • Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn.
  • Uitgeschreven recepten.  
  • Allergische reactie op toegediende of voorgeschreven medicatie.
  • Bevindingen van het uitgevoerde extra- en intraorale (basis-) onderzoek.
  • Röntgenologisch onderzoek: tenminste de diagnose en in principe de indicatie en de bevindingen (noot 2).
  • DPSI (Dutch Periodontal Screening Index).  
  • Er dient informed consent (op adequate informatievoorziening gebaseerde toestemming) worden  verkregen
  • Vastleggen dat toestemming is verleend de behandeling te delegeren aan een bepaalde hulpverlener.
  • Gegevens in het kader van horizontale en verticale verwijzing.
  • Gebruikte anesthesie (Bijvoorbeeld: ultracaïne, Septanest, citanest (materiaal)).
  • Verklaringen van de patiënt met betrekking tot in het dossier opgenomen stukken.
  • Complicaties bij behandelingen, zoals afgebroken vijl of perforatie
  • Onbedoelde effecten van verrichtingen (zoals mislukte verrichtingen).
 

Tijdens het congres Praktijkorganisatie Anno Nu verzorgt Annemarie Smilde de workshop “Regelgeving dossiervoering: een belasting of een hulpmiddel?”  Doel van deze workshop is te laten zien hoe u de regels kunt benutten in het belang van de patiëntenzorg  en om uzelf tijdrovende en dus kostbare discussies en procedures te besparen.


Kijk voor meer informatie op PraktijkAnnoNu.nl

Geplaatst door: Rouke van der Hoek Rouke van der Hoek
Redactie

Lees meer over:
Patiëntdossiers KNMT
Gerelateerde artikelen