Zeven instanties controleren de declaraties van zorgverleners

Allereerst is er de Nederlands Zorg Autoriteit (NZA). De NZA maakt per zorgsector beleidsregels over de prestaties en tarieven van de geleverde zorg. Daarnaast heeft de NZA ook een algemenere regeling over de zorg waarin alles staat over het registreren en declareren van de zorg. In die beleidsregels kan de NZA ook interpretaties en verduidelijkingen geven over de omstandigheden waaronder een code declareerbaar is. Een tarief van de NZA betekent niet meer dan dat een zorgverlener de prestatie mag berekenen onder de omstandigheden die de NZA heeft geformuleerd.

Richtlijnen

Voor doelmatige zorg hebben de diverse zorgverleners richtlijnen. Die geven de stappen aan voor diagnostiek en behandelingen van veel voorkomende of lastige ziektes. Deze richtlijnen kunnen ook een advies bevatten of een behandeling en daarmee tariefcode wel passend is bij de diagnose. Richtlijnen zijn minder vrijblijvend dan veel zorgverleners denken. In de jurisprudentie wordt geen verschil gemaakt tussen een richtlijn of een protocol. Het gaat om de verwoording. Als een richtlijn heel specifiek en gedetailleerd zegt wat de mogelijkheid is, dan is het moeilijk om daar juridisch verantwoord van af te wijken.

Zorginstituut

Daarnaast kennen we Zorginstituut Nederland (www.zorginstituutnederland.nl). Het Zorginstituut waakt er namens de overheid over of de zorg goed en betaalbaar blijft. Daar waar het basispakket de zorg betaalt, kan het Zorginstituut de vergoeding beperken. Een goed voorbeeld is de niet-restauratieve behandeling van een gaatje in het melkgebit. Deze behandeling heeft volgens het KIMO (Kennisinstituut Mondzorg) de voorkeur en kost 29,92. Het Zorginstituut erkent dit standpunt niet en sluit deze behandeling uit van het basispakket. Het alternatief voor deze behandeling is vaak een tweevlaksvulling die 57,58 kost. Besluiten de ouders dat boren en vullen de voorkeur heeft, dan kost de duurdere behandeling hun niets. Het goedkopere alternatief moeten ze uit eigen zak betalen.

Nederland telt 54 verschillende verzekeraars. Er zijn meer dan 400 verschillende aanvullende verzekeringen. Het aantal instanties die zich bezighoudt met de declaraties is ook niet te onderschatten. Bron: Zorgkaart Nederland

Verzekeraars

Verder kunnen ook de verzekeraars actief aanvullende regels stellen op wat de mogelijkheden zijn. Zij kunnen vooraf een machtiging vragen voor de behandeling door de betreffende zorgverlener. De verzekeraar wijst de machtiging af wanneer de behandeling niet doelmatig is. Soms worden machtigingen ingezet om ‘standaard’ behandelingen af te wijzen. Helaas komt het ook voor dat verzekeraars machtigingsaanvragen standaard afwijzen.

Machtigingen spelen een belangrijke rol in de implantologie, maar ook in toenemende mate in de jeugdzorg. De regels voor vergoedingen van de mondzorg in het basispakket vind je in het Vademecum. Hierin staan bijvoorbeeld ook de regels voor het leveren van zorg aan vluchtelingen uit de Oekraïne.

Verzekeraars kunnen tot vijf jaar terugkijken of declaraties wel kloppen. Met enige regelmaat doen zij controles op behandelingen die normaal gesproken niet zo vaak voorkomen of combinaties van behandelingen die niet gebruikelijk zijn. Waar je als zorgverlener nauwelijks tegen een patiënt durft te zeggen dat je vorig jaar een foto vergeten bent te declareren, kan een verzekeraar met een vordering over onjuiste facturen tot vijf jaar terugkomen. Een patiënt kan overigens niet met een vergeten declaratie van een zorgverlener van vijf jaar geleden aankomen.

Praktijksoftware

Praktijksoftware laat vaak zien dat een bepaalde codecombinatie niet mogelijk is of wanneer er informatie ontbreekt voor de juiste toepassing voor die code. Als je geen elementnummer noemt bij een restauratie, dan wijst de verzekeraar deze standaard af. De meeste praktijksoftware laat dit zien, of maakt het declareren onmogelijk.

Factoring

De meeste echte fouten in een declaratie aan een patiënt worden door factoringbureau’s zoals Infomedics en Anders er uitgefilterd. Dat klinkt iets mooier dan het is, omdat dit in feite een retrocessie is. Zonder dat je het door hebt, kan de receptie druk bezig zijn met het herstellen van foute declaraties. We zien in veel praktijken dat er iets te snel op ‘afbehandeld’ wordt geklikt. Nog vijf seconden de declaratie nakijken, wordt dan snel vijftien  minuten herstellen van fouten aan de receptie.

Inspectie IGJ

Heel soms komt ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in beeld bij de declaraties. De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de zorg. Indien een zorgverlener zorg aanbiedt die wellicht niet nodig is zoals gratis röntgendiagnostiek, dan grijpt de IGJ daarop in.

Zeven verschillende instanties, acht met de patiënt erbij, kijken of we als zorgverlener niet iets te veel doen of te veel declareren. De regels over de eisen van een declaratie zijn versnipperd over diverse regels en instanties. De controle is gericht op te veel, dus je moet zelf scherp zijn over wat je mist of vergeet. Het is in de praktijk daarom handig om goede handvatten voor het declareren te hebben, zodat de declaratie aan alle kanten foutloos de deur uit gaat.

• Nederlandse Zorgautoriteit, Registreren en declareren: welke regels gelden voor de mondzorg in 2023