Oligarchen in de zorg: weer nadenken over samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige?

Ik blader door het rapport ‘Lijn in de thuiszorg’ uit februari 1990 van de Stichting Eerste Lijn Midden-Limburg over samenwerking tussen de wijkverpleegkundige, de huisarts en de maatschappelijk werker. Ik lees wat de idealen waren voordat de wijkverpleging in Nederland overgeleverd werd aan het marktgericht denken. Het medisch gebeuren in een wijk speelde zich toen nog af in het samenspel tussen wijkverpleegkundige en huisarts. De wijkverpleegkundige en de huisarts waren een uitvoerend koppel en stemden steeds met elkaar af. We liepen bij elkaar binnen om te overleggen. 

Schaalvergroting

In het begin van de 20e eeuw zijn de zogeheten Kruisverenigingen opgericht, die wijkverpleegkundigen in dienst hebben. Mensen worden lid en als het nodig is, doet een lid een beroep op de ‘zuster’. Het bestuur van zo’n Kruisvereniging bestaat uit lokale notabelen. Vaak is een huisarts dan medisch adviseur van het bestuur. Met de professionalisering van de wijkverpleging in de jaren zeventig en tachtig begint echter ook de schaalvergroting, waarbij de samenwerking met huisartsen belangrijk blijft. Regionaal overleg en afstemming doet zijn entree. 
In 1983 werk ik mee aan het rapport ‘Terminale Zorg’. Het is de tijd dat het nog normaal is dat mensen in een ziekenhuis overlijden. De vraag is dan: hoe kun je dat in de thuissituatie verbeteren? We ontdekken hoe we mensen thuis kunnen helpen sterven met ‘intensieve thuiszorg’. Thuiszorg is dan nog de zorg aan huis die wijkverpleegkundigen én huisartsen samen geven. Tegenwoordig denken we aan een van de vele thuiszorgorganisaties, verpleegkundige organisaties. Zelfs het woord ‘thuiszorg’ is gestolen.

Zoektocht

Ik lees weer in het rapport welke ideeën we in 1990 hebben. Het is een zoektocht naar een nieuwe structuur voor de toekomst. Hoe anders is dat gegaan! In die tijd bezoek ik Cambridge, om kennis te maken met de eerste lijn van de Engelse National Health Service (NHS). Ik zie daar hoe in één praktijk 30 huisartsen en 30 wijkverpleegkundigen succesvol samenwerken. De zorg thuis zou niet optimaler kunnen. Waarom doen we dat in Nederland niet?

Dan komt het marktgericht werken. De eerste stap is schaalvergroting. In een paar jaar worden lokale managers steeds grotere managers. Zij nemen de lokale Kruisorganisaties over. Het lidmaatschap van de lokale Kruisvereniging wordt opgeheven, de overheid begint de gehele wijkverpleging te betalen. Sommige lokale managers zijn zo handig in het fuseren dat ze directeuren worden van steeds grotere thuiszorgorganisaties. Salarissen van 300.000 gulden of meer zijn geen uitzondering, als je de baas bent van de wijkverpleging in een of meer provincies. 

Grootverdieners

Om een voorbeeld te noemen: de tweehoofdige leiding van de Zorggroep Noord, die destijds de Kruisorganisaties van bijna heel Limburg over nam, verdienden beiden ruim 360.000 gulden. Zij waren de belangrijkste mensen van de directie die uit liefst twaalf leden bestond. Ook de tien andere directieleden waren grootverdieners en deden het werk dat voorheen gedaan werd door goedwillende vrijwilligers.
Intussen zitten ook de andere managers en zorgorganisaties ook niet stil en richten hun eigen thuiszorgorganisatie op. De tijd van het neoliberalisme is aangebroken. Er ontstaat een wild-west-situatie, waarbij degene wint die het eerst de trekker overhaalt. De samenwerking tussen wijkverpleegkundige en huisarts gaat kapot. De salarissen van de wijkverpleegkundigen blijven achter. 

Vrije keuze?

Steeds meer laagopgeleiden stromen de thuiszorg in, om eenvoudig werk te doen binnen een strak tijdschema. Op straat zien we hoe de autootjes van heel veel thuiszorgorganisaties elkaar afwisselen. De managers en de reclamebureaus zijn de enigen die wel varen bij deze ontwikkeling. De cliënt krijgt de vrije keuze op welke thuiszorgorganisatie hij een beroep doet. Intussen kan hij niet kiezen voor een goed opgeleide en betrokken wijkverpleegkundige.

Ook de huisartsen worden door het marktgericht werken gekneveld. Zij mogen niet meer samenwerken en zeker niet met andere organisaties. Minister Hoogervorst ontneemt huisartsen de gelden, waarmee tot dan toe ze de gezamenlijke nascholing en overleg betalen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)krijgt het moeilijk als beroepsorganisatie. Iedere praktijk moet zelf zijn tarieven gaan uitonderhandelen met de zorgverzekeraar. De LHV raakt zijn positie bijna kwijt. Er stromen zo veel gedemotiveerde huisartsen uit, dat er bij de overheid twijfels ontstaan over het marktgerichte denken.

Samenwerking optimaliseren? 

Begin deze eeuw lijkt de overnamegolf in de wijkverpleging zo ongeveer voorbij. De schandalen rond de salariëring van topmanagers in de zorg komen minder in het nieuws. Er ontstaat een tekort aan wijkverpleegkundigen. Jos de Blok komt met zijn idee van Buurtzorg, een ideëel initiatief waarmee hij de beste wijkverpleegkundigen binnenhaalt. Zij praten weer mee in een organisatie die op goede zorg is gericht en niet op zo veel mogelijk winst voor het management. Het idee van Jos de Blok is eigenlijk een ‘inkoppertje’: een platte organisatie met zo weinig mogelijk managers. 

Het einde van de marktwerking in de zorg dient zich aan. Mogen we weer nadenken over hoe de wijkverpleegkundige en de huisarts hun samenwerking kunnen optimaliseren ten behoeve van de patiënt? Deze discussie is 30 jaar blijven liggen. Of kan die vraag ook met het oud papier mee?

Lees hier alle boekbesprekingen en blogs van Thieu Heijltjes