Veilig Incident Melden: zo moet het

VIM houdt in dat iedere zorgaanbieder, zowel kleine praktijkhouder zonder personeel als grote instellingen, per 1 juli op grond van de Wkkgz een procedure moet hebben voor het intern melden en registreren, onderzoek en analyseren van incidenten. De procedure moet veilig zijn. Dat betekent dat de bescherming van de persoonsgegevens van de patiënt geborgd moet zijn en dat de gegevens in beginsel niet gebruikt kunnen worden als bewijs of als basis voor disciplinaire maatregelen tegen een zorgverlener.

Procedure

In de interne procedure voor het veilig melden van een incident moet ten minste worden beschreven hoe binnen de organisatie:

1. incidenten in kaart worden gebracht en ten behoeve van het uitvoeren van een analyse worden gemeld;
2. incidenten, met inschakeling van de daarbij betrokken zorgverlener, collega’s en andere deskundigen, worden onderzocht;
3. zo snel mogelijk wordt besloten over de op basis van het onderzoek van een melding te nemen maatregelen ter waarborging van de kwaliteit van de zorg;
4. de betrokken zorgverlener en het betrokken organisatieonderdeel worden ingelicht over de uitkomsten en conclusies van de analyse.

(bijna-)Incident

Maar wanneer is iets een incident? Een incident wordt gedefinieerd als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op  de kwaliteit van zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. “Je zou kunnen stellen dat alles wat niet volgens verwachting verloopt en een ongewenste uitkomst heeft, gemeld moet worden,” zegt Lilian Knol (senior adviseur preventie / risicomanager VvAA). "Echter, er zijn ook veel bijna-incidenten die net goed aflopen, en de patiënt geen schade heeft. Je komt er bijvoorbeeld net op tijd achter dat je het verkeerde medicijn voorschrijft. Juist die incidenten zijn ook de moeite waard om te melden omdat deze een potentieel risico bevatten."  Het is dus van belang dat je als zorgaanbieder zelf inschat wanneer het incident is. Belangrijk daarbij is om vooral in de gaten te houden of de patiënt hinder heeft ondervonden of zou kunnen ondervinden van het voorval.

Vergissen is menselijk

Veel zorgaanbieders zien het als een verplichting om een dergelijke VIM procedure te moeten hebben, maar het is meer dan dat, stelt Knol. “Het gaat om het leren van de incidenten, niet om de schuldvraag.” Om zorgverleners te helpen bij de nieuwe regelgeving en om van elkaar te kunnen leren, heeft de VvAA een platform opgericht waaraan zorgprofessionals kunnen deelnemen. Het platform voorziet in een eenvoudig VIM-formulier voor een incidentmelding. Dit VIM-formulier voldoet aan de eisen van NTA 8009:2011. Na het invullen van het VIM-formulier ontvangt de gebruiker een PDF-document van het incident. Op basis van wat er is ingevuld, wordt een risicomatrix en een oorzaak-gevolg-diagram opgesteld. Dat biedt direct inzicht in de gebeurtenis.

“Door het aantal deelnemers op het platform kunnen we het lerende effect vormgeven. De data worden anoniem geanalyseerd door preventieadviseurs van VvAA. Op basis van de preventieanalyse wordt casuïstiek samengesteld. Geleerde lessen en effectieve maatregelen worden met de deelnemers gedeeld.”

Het Platform Vergissen is menselijk wordt in de komende weken gepresenteerd. Lees hier meer over het platform.