Jurisprudentie: Kinderen die zich verzetten

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE DEN HAAG D.D. 23 JULI 2013

De klacht

Een moeder klaagt dat de tandarts haar dochter op een onjuiste wijze tegemoet is getreden toen bleek dat zij niet vrijwillig de extractie van haar kies wilde ondergaan. 

De feiten

Moeder en dochter bezoeken de tandarts in verband met een periodiek preventief onderzoek. Bij dit onderzoek bleek het kind gaatjes in het melkgebit had. Gezien de ernst is afgesproken dat element 54 zou worden geëxtraheerd en dat elementen 74 en 85 zouden worden gerestaureerd. Bij het volgende bezoek is afgesproken om met de extractie te beginnen. De tandarts heeft het meisje een verdoving gegeven waarna zij op de schoot van moeder is gaan zitten. Vervolgens bleek dat de dochter de daadwerkelijke behandeling niet meer wilde ondergaan. Pogingen om haar door middel van praten in de behandelstoel te krijgen, strandden. Daarop heeft de tandarts het meisje onder dwang op de stoel gelegd. Om de kies toch te kunnen extraheren, heeft de tandarts haar uiteindelijk in de houdgreep genomen. Het meisje bleek hier niet van gediend en heeft de tandarts in zijn vinger gebeten. Nadat de tandarts tot zichzelf was gekomen, heeft hij getracht met de moeder te praten. Die was als gevolg van de ontstane emotie niet meer in staat om een gesprek te voeren en heeft met haar dochter de behandelkamer verlaten. 

De beoordeling

De kern van de klacht is of de tandarts met zijn handelen buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden. Het College overweegt dat dit het geval is geweest en wel om twee redenen: de eerste reden is dat er geen aanwijzing is dat de tandarts voorafgaand aan de behandeling voldoende duidelijke instructies heeft gegeven over de wijze waarop het meisje mocht reageren bij eventuele pijn of angst; dat de tandarts dit naar eigen zeggen altijd doet is gezien de betwisting door moeder in dit concrete geval onvoldoende om dit aan te nemen.

De tweede reden is dat de tandarts heeft gekozen voor het uitoefenen van drang daar waar in dit geval afbreken van de behandeling beter op zijn plaats was geweest, ondanks het feit dat de reeds gegeven verdoving voor niets is geweest. Afbreken van de behandeling was in dit geval op zijn plaats geweest omdat de tandarts voordat hij de het meisje in de houdgreep nam al een half uur op haar had ingepraat. Op zich getuigt dit van de nodige, positief te waarderen, inspanningen, maar het verstrijken van zoveel tijd betekent dat het steeds moeilijker wordt een kind te overtuigen van het feit dat zij de behandelstoel in moest. Het uitoefenen van drang heeft in zo’n geval dan ook een averechts effect. De tandarts krijgt een waarschuwing.

Het dilemma

Bij een pijnlijke verrichting zullen kinderen zich niet zelden verzetten. Als de behandeling hierdoor dreigt te mislukken kan de hulpverlener overwegen om het kind te fixeren en daarmee fysiek te dwingen de behandeling te ondergaan. Deze handelswijze staat bekend als ‘restrictive physical intervention’ oftewel restraint. 

Hoewel deze toepassing van dwang vaak zal voorkomen in de tandartsen- en huisartsenpraktijk, stuit zij op belangrijke bezwaren. Door restraint toe te passen gaat de hulpverlener bewust in tegen de wil van het kind. De behandeling waarvoor het kind gefixeerd moet worden, is wel in het belang van het kind, maar is het medische belang voldoende om het kind op die manier tegemoet te treden? Bij een levensreddende handeling zullen hulpverleners dit dilemma minder voelen en het kind tegen zichzelf beschermen door de dwang toe te passen.

Bij een niet-levensbedreigende handeling ligt dit anders. De effecten van restraint op kinderen zijn niet positief. Het toepassen van restraint wordt in sommige medische publicaties zelfs in verband gebracht met spraak- en taalproblemen, een negatief zelfbeeld en post traumatic stress disorder. Het toepassen van restraint is daarmee traumatischer dan de behandeling op zich.

Wetgeving

Er bestaat in Nederland geen specifieke wettelijke regeling voor verzet van jonge kinderen tegen een medische behandeling. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is alleen een regeling te vinden over verzet van wilsonbekwame patiënten van 12 jaar en ouder. Bij kinderen tot 12 jaar is alleen de toestemming van de ouders vereist voor het verrichten van medische handelingen en het kind heeft recht op informatie, op een wijze die past bij zijn of haar voorstellingsvermogen.

Dit betekent echter niet dat als ouders toestemming hebben gegeven de behandeling ook bij verzet van het kind mag plaatsvinden. De hulpverlener is gebonden aan de algemene norm van het goed hulpverlenerschap. Restraint mag alleen dan worden toegepast als er geen alternatief bestaat of uitstel van de behandeling ernstige gezondheidsschade teweegbrengt. Er moet voor het toepassen van restraint specifiek toestemming van de ouders worden verkregen omdat het geen standaardonderdeel van een medische verrichting is.

Er bestaat in Nederland wel een aantal richtlijnen waar verzet ter sprake komt: ‘De Modelrichtlijn voor hulpverleners inzake informatie en toestemming bij een minderjarige patiënt’ en de ‘Gedragscode bij verzet van minderjarigen die deelnemen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek’, maar die geven beide geen concrete handvatten voor het omgaan met verzet. Wel staan er nuttige tips in over de communicatie en omgang met het jonge kind in dit soort gevallen. De richtlijn ‘Procedurele Sedatie en/of Analgesie (PSA) bij kinderen buiten de operatiekamer’ heeft als uitgangspunt dat restraint toepassen bij kinderen tijdens een niet-levensreddende handeling in principe ontoelaatbaar is, tenzij vaststaat dat daarmee de best mogelijke zorg wordt geboden. In de richtlijn worden voor de meest voorkomende medische verrichtingen bij kinderen aanbevelingen gegeven die pijn en angst tijdens de procedure kunnen verminderen. Hiermee kan het gebruik van restraint worden voorkomen.

Mai van Dijk - Fleetwood-Bird is al 20 jaar werkzaam als logopedist in de eerste lijn en tevens docent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. 

Bronnen:

• M. Brenner, ‘Child restraint in the acute setting of pediatric nursing: an extraordinary stressful event’, Issues Compr Pediatr Nurs 2007-30, p. 29-37.
• P.L.J.M. Leroy & R.M.M. ten Hoopen, ‘Dwang bij medische behandeling van jonge patiënten, een onderzoeksterrein en richtlijn in de kinderschoenen, Letsel & Schade 2014-1, p. 9-13.
• H. Witmer & M. de Roode, Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2. Informatie en Toestemming. Utrecht: KNMG 2004: 69-74 en 75-90. Bijlage 7
• Gedragscode bij verzet van minderjarigen die deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek.  http://www.ccmo.nl/nl/gedragscodes .
• Richtlijn Procedurele Sedatie en/of Analgesie (PSA) bij kinderen buiten de operatiekamer.  http://www.diliguide.nl/document/3064/file/pdf/ .
• RTG Den Haag, 23 juli 2013, nr.2012.190, ECLI:NL:TGZRSGR:2013:11