‘Het tienpuntenplan’ van Guus van Montfort: hét recept voor de huidige gezondheidszorg

Binnenkort kiezen we weer 150 volksvertegenwoordigers. Zij moeten zich een oordeel hebben gevormd over heel veel en zeker ook over de gezondheidszorg. Hoe houden we de kosten daarvan in de hand? Guus van Montfort levert daarvoor dé oplossing: ‘het tienpuntenplan’ in zijn publicaties ‘De zorg is van de patiënten en de zorgprofessionals!’ (2022) en ‘Beeld en werkelijkheid!’ (2023). Boekbespreking door Thieu Heijltjes.

Moet je je als volksvertegenwoordiger door dikke rapporten naar een oplossing werken? Niet altijd, lees bijvoorbeeld ‘De zorg is van de patiënten en de zorgprofessionals!’, een makkelijk geschreven boek van prof. dr. Guus van Montfort, hoogleraar gezondheidseconomie en medische technologie aan de Universiteit Twente. Van Montfort, onder meer oud-bestuursvoorzitter van Actiz, schrijft helder, adequaat en wetenschappelijk verantwoord.

Herkenbaar

Na 50 jaar leven en werken in de gezondheidszorg is dit verhaal voor mij als oud-huisarts heel herkenbaar. Hoe we ondanks allerlei ingrijpende overheidsplannen en -beleid toch goede zorg hebben geleverd op het niveau van de patiënt. Hoe we er ondanks alle wantrouwen (meestal) toch voor hebben gekozen om niet voor de honorering te werken, maar voor het welbevinden van de patiënten, die zich aan ons als artsen en zorgverleners hebben toevertrouwd.

Innovatie eerste lijn

En hoe we in de eerste lijn voortdurend op zoek zijn naar verbetering van de zorg. Nieuwe projecten, substitutie van zorg, vervroegd ontslag uit het ziekenhuis, praktijkondersteuners, begeleiding van de laatste levensfase, digitalisering, de protocollen van de NHG. Het kwam allemaal uit de koker van huisartsen en nauwelijks van de overheid. Nee, die was alleen bang dat het te veel zou kosten. Iedere innovatie leidde in de praktijk tot efficiëntere zorg en vaak tot kostenbesparing. De overheid kwam echter met neoliberaal beleid: huisartsen mochten niet samenwerken. In de zorg moest meer geconcurreerd worden. Vooral het kapot maken van de samenwerking met de wijkverpleging was contraproductief (lees hier bijvoorbeeld mijn blog ‘Oligarchen in zorg’).

Ingrijpen op alle niveaus

Verrassend is hoe Van Montfort als econometrist en gezondheidseconoom beschrijft waarom de overheid in die halve eeuw maar weinig heeft bijgedragen aan verbetering van de gezondheidszorg. Zo beschrijft hij de zeven besluitvormingsniveaus volgens het stratificatiemodel Rowbottom & Billis. Hij betoogt dat de overheid zich op het niveau van het behandelplan van een patiënt niet moet bemoeien met dat plan.

Tevergeefs is jarenlang op macroniveau geprobeerd om het proces op microniveau te beïnvloeden. Dat bracht veel bureaucratie met zich mee en werkte de innovatie tegen. Zoals met de f 2,50 per receptenregel (‘De medicijnknaak’ in 1983). Ook de zorgverzekeraars, op mesoniveau, proberen de

individuele patiëntenzorg te sturen. Ze dienen echter volgens het tienpuntenplangedachte uitsluitend op institutioneel niveau te interveniëren. Eigenlijk hebben we op macroniveau nu een vorm van budgettering. En dat blijkt een goede manier om de kosten te beheersen.

Beeld en werkelijkheid

Opvallend is dat Van Montfort schrijft dat veel in de zorg ‘niet is wat het lijkt’, een stelling die hij nader uitwerkt in zijn nieuwe publicatie ‘Beeld en werkelijkheid!’. Oud-hoogleraar interventieradiologie Jim Reekers stelt in zijn recente boek ‘De medische omerta’ zelfs dat het hele zorgsysteem moreel failliet is. De maatschap van specialisten moet immers vooral geld verdienen.

Van Montfort schrijft over hun inkomen: ‘In de publiciteit kom je regelmatig het beeld tegen dat het inkomen van de vrijgevestigde medische specialisten nog steeds proportioneel afhankelijk is van het aantal patiënten, het aantal polibezoeken, het aantal operatieve ingrepen, enzovoort. Dat is allang niet meer zo. Het Medisch Specialistisch Bedrijf onderhandelt met het ziekenhuisbestuur over het totale honorarium. Dat wordt vervolgens intern binnen het MSB verdeeld.’

Dat lumpsum-systeem maakt het makkelijker en logischer om allerlei bureaucratische handelingen af te schaffen en de tijd van de specialist beter te gebruiken. Wie belde als patiënt vroeger met zijn specialist? Niemand! Nu belt de chirurg zelf zes weken na je operatie om te horen hoe het met je gaat.

Verplichte literatuur voor politici

Het is jammer dat het boek nauwelijks voorbeelden bevat uit de eerste lijn. Voor een econometrist is dat te begrijpen: in het ziekenhuis gaat immers ruim 90% van het zorggeld om. Maar qua aantal medische- en zorginterventies is die verhouding met de eerstelijn misschien wel andersom. En veel vernieuwingen zijn begonnen in de huisartsenpraktijk. Als voorbeeld noem ik de ‘terugbelafspraak’.

Ik hoop dat onze toekomstige volksvertegenwoordigers dit boek als verplichte literatuur krijgen. Zij zouden het tienpuntenplan moeten uitvoeren. Liefst weer met een arts op het ministerie van VWS (zie mijn blog: ‘Eindelijk een arts op VWS’). Want als dokter weet je dat het patiëntencontact heilig is en tenslotte niet door autoriteiten en instanties is te beïnvloeden.

Lees hier meer boekbesprekingen en blogs van Thieu Heijltjes

Het Tienpuntenplan: een pleidooi voor de vereenvoudiging van de zorgbekostiging

Het Tienpuntenplan van prof. dr. Guus van Montfort, voor een vereenvoudiging van de bekostiging van de gezondheidszorg:

1. De zorgdynamiek op de werkvloer, de vertrouwensrelatie tussen de individuele zorgprofessional(s) en de individuele patiënt, de precisiegeneeskunde, het prosumentenmodel, vragen om ruimte en vertrouwen.
2. De steeds groter wordende diversiteit en specificiteit laten zich niet vangen in landelijk uniforme DBC/DOTjes.
3. Maak onderscheid tussen het macro- en het microniveau. Probeer deze niet te verbinden door ingewikkelde prestatieachtige bekostigingsmodellen. Deze modellen geven uiteindelijk geen adequaat inzicht en transparantie, maar alleen maar een grote registratielast en administratieve lastendruk.
4. Maak één totaal omzet- en volumeplafond voor het gehele ziekenhuis. Hierbij kunnen ook afspraken worden gemaakt over innovaties, over kwaliteitsontwikkeling, over acute zorg, over samenwerking in de regio, enzovoort.
5. Laat dit door een zorgverzekeraar namens alle anderen uitonderhandelen (het representatiemodel).
6. Laat de NZa landelijke, uniforme (verreken)tarieven vaststellen.
7. Baseer de omzet- en volumeplafonds per ziekenhuis op de uitgangspunten van de landelijke hoofdlijnenakkoorden. Dit betreft zowel financiële als beleidsmatige uitgangspunten en doelstellingen. Deze moeten hun vertaalslag krijgen naar het regionale en instellingsniveau. (Zie punt 1)
8. Voor de financiële kaders zijn de ramingen van de CPB-modellen het uitgangspunt. (Zie hoofdstuk VII). In deze CPB-ramingen zijn ontwikkelingen zoals demografie, epidemiologie, economische ontwikkelingen, inkomens-elasticiteiten, technologie, enzovoort meegenomen. Evenals de OVA-ruimte voor de arbeidsvoorwaardenontwikkeling in de zorgsector.
9. Vertrouwen vraagt om transparantie naar patiënten, maar ook naar zorgverzekeraars, de overheid, enz. Deze transparantie kan het beste vorm worden gegeven door directe betrokkenheid, door het mee laten kijken en ontwikkelen, door ‘het verhaal’ te laten vertellen door zorgprofessionals en door patiënten, enzovoort. En niet door steeds meer te monitoren en te registreren. Daarvoor is de dynamiek op de werkvloer ook veel te sterk. Betrek de zorgverzekeraars veel directer bij de beleidsvorming van ziekenhuizen, bij de ontwikkeling en implementatie van innovaties, bij innovaties, bij samenwerkingsconcepten, enzovoort.
10. De bekostiging van de honoraria van de vrijgevestigde specialisten blijft onderdeel van het totale omzetplafond c.q. budget van het ziekenhuis. De verdeling is een interne verantwoordelijkheid van het MSB. Dit biedt ook de mogelijkheid - zoals in de afgelopen jaren reed enkele malen is gebeurd - om mee te investeren in de ontwikkeling en vernieuwing van de zorg