Forse daling onterechte declaraties

Dat blijkt uit de jaarlijkse controle- en fraudecijfers van brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

Van de € 392 miljoen aan onterechte declaraties die de zorgverzekeraars in 2016 vaststelden, betrof het grootste deel (367 mijoen) onopzettelijke fouten die bij achterafcontroles aan het licht kwamen. In totaal 1284 fraudeonderzoeken leverden 24,8 mijoen onterechte declaraties op. Bij 18,9 mijoen daarvan bleek het daadwerkelijk te gaan om fraude. Dat is 7,7 mijoen meer dan in 2015. Onterechte declaraties worden teruggevorderd of via een nieuwe declaratie gecorrigeerd. In 2016 is er voor circa 44,3 miljard euro gedeclareerd voor de basisverzekering in de Zvw.

Controle vooraf

Zorgverzekeraars voeren allereerst een controle vooraf uit. In deze fase wordt gecontroleerd of technisch alles klopt (is ingevuld wat moet worden ingevuld) en voldoet de declaratie aan de regels (is deze volgens afspraak). In 2016 hebben de zorgverzekeraars door deze controle 2,7 miljard euro afgewezen. Daarvan is het een-na-grootste deel, 25%, afkomstig uit de mondzorg. Een verklaring hiervoor is dat zorgverzekeraars vaak mondzorgdeclaraties ontvangen voor de verkeerde verzekering (Zorgverzekeringswet in plaats van Aanvullende verzekering) en dat mondzorgdeclaraties worden ingediend terwijl de vergoedingslimiet bereikt is of de betreffende verrichtingen buiten de dekking vallen. In die situaties betaalt de zorgverzekeraar de declaratie niet.

Controle achteraf

In 2016 hebben de zorgverzekeraars voor 367 miljoen euro teruggevorderd door controle achteraf; de mondzorg heeft hierin een aandeel van 1%. De zorgverzekeraars hebben in deze situatie in eerste instantie de declaratie betaald en vervolgens geconstateerd dat de declaratie toch niet juist is. Op dat moment vorderen ze het uitbetaalde bedrag terug bij, meestal is dit bij de betreffende zorgaanbieder.

Fraudeonderzoek

Behalve controles voeren zorgverzekeraars ook fraude-onderzoek uit. Dat doen ze bij een vermoeden dat een fout bewust is begaan. In 2016 sloten de verzekeraars 1284 fraude-onderzoeken af. In een kwart daarvan werd ook daadwerkelijk fraude vastgesteld, voor in totaal 18,9 miljoen euro. De fraude wordt hierbij gepleegd door hetzij de patiënt (28%), hetzij de zorgverlener (37%), hetzij een derde partij (31%). Minder dan 1% van het totale fraudebedrag is afkomstig uit de mondzorg.

Lees meer over controles en fraudeonderzoek in 2016

bron: KNMT