Integrale Ouderenzorg Drenthe: kernteams succesvol dankzij kleinschaligheid en persoonsgerichte aanpak

donderdag 12 mei 2022
timer 4 min
Jaap te Velde, coördinator Integrale Ouderenzorg  bij Huisartsenzorg Drenthe (HZD)

Jaap te Velde: 'Elke huisartsenpraktijk heeft een proactief en preventief kernteam. De leden kennen elkaar en die kleinschaligheid is essentieel.' (Foto: HZD)

In de zorg en ondersteuning voor ouderen is de scheiding tussen zorg en welzijn aan het verdwijnen. In Drenthe stemmen huisartsen de zorg voor hun kwetsbare ouderen af met onder meer de wijkverpleging en het welzijnswerk in kleinschalige kernteams. Ze kennen elkaar en die kleinschaligheid is essentieel. Het zorgprogramma stelt huisartsen in staat hun regierol te pakken.

Per huisartspraktijk in Drenthe is momenteel ongeveer 20-35% van de 75-plussers kwetsbaar. Hun aantal zal door de dubbele vergrijzing fors toenemen. Huisartsen willen onnodige achteruitgang en crisissituaties bij hun populatie 75-plussers voorkomen. Daarom willen ze de zorg anders organiseren: zorg die beter op elkaar is afgestemd, met één aanpak in samenhang. Een belangrijk uitgangspunt daarbij is rekening houden met de wensen en behoeften van elke oudere. En de een is vitaler dan de ander. 

De eerste stap is gestructureerd de kwetsbaarheid van de oudere in kaart te brengen en daar een persoonsgericht plan voor te maken. Dat moet onnodige ziekenhuisopnames voorkomen, evenals bezoek aan de polikliniek en gevaarlijk medicatiegebruik, vertelt Jaap te Velde, coördinator Integrale Ouderenzorg  bij Huisartsenzorg Drenthe (HZD).

Proactief zijn

In Drenthe zijn de huisartsen al vroeg gestart met een gestructureerde aanpak gericht op het faciliteren van samenwerking, preventie en proactief zijn. ‘We hadden hier een aantal jaren geleden al twee pilots rond integrale ouderenzorg. Een in het kader van het landelijke programma ‘Samen Oud’ en een pilot van de gemeente Hoogeveen waarin wijkverpleging en welzijn al samenwerkten’, verklaart Te Velde. Vanuit deze pilots kreeg de aanpak steeds meer vorm. ‘We wilden deze initiatieven steviger neerzetten, samen met de preferente zorgverzekeraar Zilveren Kruis. Niet als een blauwdruk voor elke gemeente en praktijk. Er is ruimte voor een lokale invulling.’

Wat houdt de huidige aanpak in? ‘Het netwerk waarin wordt samengewerkt om goede ouderenzorg te kunnen leveren, is belangrijk. We hebben een samenwerkingsverband van welzijn en (medische) zorg dat 24 uur per dag beschikbaar is. Elke huisartsenpraktijk heeft een preventief en proactief kernteam, dat bestaat uit een huisarts, praktijkondersteuner (POH), wijkverpleegkundige, casemanager dementie, sociaal werker en specialist ouderengeneeskunde of kaderhuisarts oudergeneeskunde. Ze kennen elkaar en die kleinschaligheid is essentieel. Je moet snel en dichtbij de patiënt kunnen schakelen’, aldus Te Velde.

VIPLive Calculus

Elke praktijk kan de populatie 75-plussers goed en gefaseerd in beeld brengen. Dat gebeurt met de tool ‘Ouderendashboard’ van VIPLive. ‘Met deze tool kun je zien welke oudere bijvoorbeeld een chronische ziekte heeft en of er sprake is van rouwproblematiek, eenzaamheid, valincidenten. Of dat iemand al twee jaar niet is gezien. De praktijkondersteuner filtert een bepaalde groep ouderen om hen in kaart te brengen’, legt Te Velde uit. Hij voegt eraan toe dat het in kaart brengen van deze patiëntenpopulatie een paar jaar vergt en dat elke praktijk zijn eigen tempo kiest.

Vragenlijst

Om de kwetsbaarheid en de zorgbehoefte van de oudere te meten, wordt gebruik gemaakt van de Data Lerende Zorg, de zogeheten DALEZ-lijst. Deze vragenlijst is een wetenschappelijk gevalideerd instrument dat de behoefte van de oudere als uitgangspunt heeft. De uitkomsten van de vragenlijst bepalen het profiel van de oudere. Er zijn vijf profielen. ‘Een oudere kan nog behoorlijk vitaal zijn en dan vinden wij het ondersteunen of bevorderen van zelfregie heel belangrijk. Of juist heel kwetsbaar. Bij de kwetsbare groep volgt altijd een huisbezoek en gesprek over de vragen en behoeften op de verschillende levensdomeinen. Het kan een huisbezoek zijn van bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige of de specialist ouderengeneeskunde. Het gaat om een groep patiënten met wie je het gesprek moet aangaan over alle domeinen van het leven, omdat ouder worden dat allemaal beïnvloedt. We willen met hen praten over hun laatste levensfase zodat ze zich daarop kunnen voorbereiden.’

Dit is een voorpublicatie van een artikel dat binnenkort in MedischOndernemen 2 verschijnt.

Link: Integrale Ouderenzorg Drenthe
 

Reactie toevoegen

Beperkte HTML

  • Toegelaten HTML-tags: <a href hreflang> <em> <strong> <cite> <blockquote cite> <code> <ul type> <ol start type> <li> <dl> <dt> <dd> <h2 id> <h3 id> <h4 id> <h5 id> <h6 id>
  • Regels en alinea's worden automatisch gesplitst.
  • Web- en e-mailadressen worden automatisch naar links omgezet.
  • Lazy-loading is enabled for both <img> and <iframe> tags. If you want certain elements skip lazy-loading, add no-b-lazy class name.

Meer artikelen met dit thema

person_outlineBlog

Directe Toegang Fysiotherapie: de manier om patiënten wél op korte termijn te zien

15 feb om 15:00 uurtimer4 min

Midden in de coronacrisis schreef fysiotherapeut Gideon de Haan blogs bij MedischOndernemen over zijn…

Lees verder »
Fysiotherapeut Gideon de Haan (Foto: gideondehaan.nl)
mic_external_onInterview

Fysio Gideon de Haan: ‘Fysiotherapie moet bescheidenheid van zich afschudden’

29 jan om 13:30 uurtimer5 min

Midden in de coronacrisis schreef fysiotherapeut Gideon de Haan blogs bij MedischOndernemen over zijn…

Lees verder »
Harry Geurkink - foto Claudia Kamergorodski
mic_external_onInterview

Harry Geurkink over fysiocongres: ‘Redelijke verdiensten, maar hoe?’: ‘Schreeuwen en strijd helpen niet’

22 jan om 10:45 uurtimer5 min

Fysiotherapeut Harry Geurkink is oprichter van Romei Therapie & Training in Zevenaar en…

Lees verder »

Huisartsen in de 'lead': samenwerking tussen zorg en sociaal domein onder de regie van de huisarts?

10 nov 2023 timer3 min

In het nieuwe MedischOndernemen magazine een opmerkelijk interview met Joep de Groot, bestuursvoorzitter van CZ…

Lees verder »
mic_external_onInterview

Pim Valentijn, keynote Fysiopraktijk Anno Nu: ‘Netwerkzorg is het nieuwe businessmodel voor de fysiotherapie’

3 nov 2023 timer6 min

Pim Valentijn begon als fysiotherapeut en is tegenwoordig managing director bij onderzoeks-…

Lees verder »
Jos de Blok: ‘Huisartsen krijgen in dit model zowel financieel als secundair goede voorwaarden, bijvoorbeeld de mogelijkheid om parttime te werken. Als je een praktijk begint, is dat heel aantrekkelijk.’  (Foto: Buurtzorg Nederland)
mic_external_onInterview

Jos de Blok (Buurtzorg) voorziet honderden nieuwe Buurtdokters: ‘Huisartsenpraktijk wordt zo weer behapbaar’

25 aug 2023 timer6 min
Binnen een paar jaar zijn er honderden nieuwe Buurtdokters, verwacht Jos de Blok, directeur van Buurtzorg…
Lees verder »
Windpark Luchterduinen. De windmolens liggen in de Noordzee, op 20 kilometer van de Nederlandse kustlijn tussen Noordwijk en Zandvoort
flash_onNieuws

Groen contract voor 320 zorgorganisaties: de helft van het energieverbruik in de zorg

15 jun 2023 timer3 min
Inkoopcoöperatie Intrakoop heeft namens 320 zorgorganisaties een nieuw energiecontract gesloten voor de periode…
Lees verder »
Sophie Brühl, oprichter van Buurtdokters. Foto: Claudia Kamergorodski
flash_onNieuws

Buurtzorg Nederland investeert in Buurtdokters: ‘Iedereen is gebaat bij vaste huisarts, ook wijkverpleging’

29 mrt 2023 timer3 min
Buurtdokters en Buurtzorg Nederland gaan samenwerken. Ook krijgt Buurtdokters van Buurtzorg een financiële…
Lees verder »