Integrale Ouderenzorg Drenthe: kernteams succesvol dankzij kleinschaligheid en persoonsgerichte aanpak

Jaap te Velde: 'Elke huisartsenpraktijk heeft een proactief en preventief kernteam. De leden kennen elkaar en die kleinschaligheid is essentieel.' (Foto: HZD)
Per huisartspraktijk in Drenthe is momenteel ongeveer 20-35% van de 75-plussers kwetsbaar. Hun aantal zal door de dubbele vergrijzing fors toenemen. Huisartsen willen onnodige achteruitgang en crisissituaties bij hun populatie 75-plussers voorkomen. Daarom willen ze de zorg anders organiseren: zorg die beter op elkaar is afgestemd, met één aanpak in samenhang. Een belangrijk uitgangspunt daarbij is rekening houden met de wensen en behoeften van elke oudere. En de een is vitaler dan de ander.
De eerste stap is gestructureerd de kwetsbaarheid van de oudere in kaart te brengen en daar een persoonsgericht plan voor te maken. Dat moet onnodige ziekenhuisopnames voorkomen, evenals bezoek aan de polikliniek en gevaarlijk medicatiegebruik, vertelt Jaap te Velde, coördinator Integrale Ouderenzorg bij Huisartsenzorg Drenthe (HZD).
Proactief zijn
In Drenthe zijn de huisartsen al vroeg gestart met een gestructureerde aanpak gericht op het faciliteren van samenwerking, preventie en proactief zijn. ‘We hadden hier een aantal jaren geleden al twee pilots rond integrale ouderenzorg. Een in het kader van het landelijke programma ‘Samen Oud’ en een pilot van de gemeente Hoogeveen waarin wijkverpleging en welzijn al samenwerkten’, verklaart Te Velde. Vanuit deze pilots kreeg de aanpak steeds meer vorm. ‘We wilden deze initiatieven steviger neerzetten, samen met de preferente zorgverzekeraar Zilveren Kruis. Niet als een blauwdruk voor elke gemeente en praktijk. Er is ruimte voor een lokale invulling.’
Wat houdt de huidige aanpak in? ‘Het netwerk waarin wordt samengewerkt om goede ouderenzorg te kunnen leveren, is belangrijk. We hebben een samenwerkingsverband van welzijn en (medische) zorg dat 24 uur per dag beschikbaar is. Elke huisartsenpraktijk heeft een preventief en proactief kernteam, dat bestaat uit een huisarts, praktijkondersteuner (POH), wijkverpleegkundige, casemanager dementie, sociaal werker en specialist ouderengeneeskunde of kaderhuisarts oudergeneeskunde. Ze kennen elkaar en die kleinschaligheid is essentieel. Je moet snel en dichtbij de patiënt kunnen schakelen’, aldus Te Velde.
VIPLive Calculus
Elke praktijk kan de populatie 75-plussers goed en gefaseerd in beeld brengen. Dat gebeurt met de tool ‘Ouderendashboard’ van VIPLive. ‘Met deze tool kun je zien welke oudere bijvoorbeeld een chronische ziekte heeft en of er sprake is van rouwproblematiek, eenzaamheid, valincidenten. Of dat iemand al twee jaar niet is gezien. De praktijkondersteuner filtert een bepaalde groep ouderen om hen in kaart te brengen’, legt Te Velde uit. Hij voegt eraan toe dat het in kaart brengen van deze patiëntenpopulatie een paar jaar vergt en dat elke praktijk zijn eigen tempo kiest.
Vragenlijst
Om de kwetsbaarheid en de zorgbehoefte van de oudere te meten, wordt gebruik gemaakt van de Data Lerende Zorg, de zogeheten DALEZ-lijst. Deze vragenlijst is een wetenschappelijk gevalideerd instrument dat de behoefte van de oudere als uitgangspunt heeft. De uitkomsten van de vragenlijst bepalen het profiel van de oudere. Er zijn vijf profielen. ‘Een oudere kan nog behoorlijk vitaal zijn en dan vinden wij het ondersteunen of bevorderen van zelfregie heel belangrijk. Of juist heel kwetsbaar. Bij de kwetsbare groep volgt altijd een huisbezoek en gesprek over de vragen en behoeften op de verschillende levensdomeinen. Het kan een huisbezoek zijn van bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige of de specialist ouderengeneeskunde. Het gaat om een groep patiënten met wie je het gesprek moet aangaan over alle domeinen van het leven, omdat ouder worden dat allemaal beïnvloedt. We willen met hen praten over hun laatste levensfase zodat ze zich daarop kunnen voorbereiden.’
Dit is een voorpublicatie van een artikel dat binnenkort in MedischOndernemen 2 verschijnt.
Meer artikelen met dit thema
Stop met alle ‘geplapper’ en laten we de cao fysiotherapie realiseren
13 feb om 13:47 uur 4 min‘Geplapper’ - een schitterend Duits woord dat ik associeer met alles wat momenteel niet IN maar AAN de…
Miljoenen voor ‘Innovation Booster 2025’ in de mondzorg. Consortia kunnen PPS-projectvoorstellen indienen
10 feb om 08:34 uur 3 minHet ORANGEHealth-consortium heeft 3,45 miljoen euro subsidie ontvangen van Health~Holland om de mondzorg in…
Jet Bussemaker over ‘Gezond en Gelukkig Den Haag’: ‘Gebruik de kracht van inwoners nog beter'
23 jan om 10:30 uur 4 minHet project ‘Gezond en Gelukkig Den Haag’, onder voorzitterschap van Jet Bussemaker, laat zien dat wijkgerichte…
Medipro over de ‘Praktijk Rookvrij’-aanpak: ‘De samenwerking met huisartspraktijken is succesvol’
19 dec 2024 5 minChris Bruijn over Paramedisch Platform Flevoland en het IZA: ‘Naar een zorgsysteem waarin we samen optrekken zonder rompslomp’
9 dec 2024 7 minChris Bruijn is eigenaar van fysiopraktijk KernGezond en voorzitter van het Paramedisch Platform Flevoland. Hij…
Medipro helpt bij stoppen met roken: Veelzijdige ondersteuning aan roker én huisartsenpraktijk
10 okt 2024 5 minMedipro wil rokers helpen om te stoppen met roken. De landelijke organisatie biedt sinds 2011 ‘stoppen met…
Beroepsorganisaties in actie: Duurzame huisartsenposten en regio-organisaties in vier stappen
27 jun 2024 4 min‘Groene huisarts’ Jessie Neffke benadrukt noodzaak ‘primaire preventie’: ‘Leefstijlziektes voorkomen essentieel voor houdbare zorg’
29 mei 2024 5 min‘Huisartsen kunnen meer uitdragen dat welvaartziektes met onze leefstijl te maken hebben. Het…
Reactie toevoegen