NZa: bijbetaling voor niet-gecontracteerde zorg moet duidelijker

Naar aanleiding van een melding over de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde aanbieders heeft NZa onderzoek gedaan bij 6 van de 10 zorgverzekeraars. Hiervoor nam NZa een geanonimiseerde steekproef  van alle declaraties voor ggz en fysiotherapie in 2017. Ook werd nagerekend welk deel van de nota hun verzekerden vergoed kregen als ze voor een niet-gecontracteerde fysiotherapeut of ggz-aanbieder kozen. Dit werd vervolgens vergeleken met de vergoedingspercentages die in de polisvoorwaarden waren opgenomen.

Onderzoek

De vergoeding van geestelijke gezondheidszorg (ggz) voldeed bij alle zorgverzekeraars aan de polisvoorwaarden. Twee van de 6 onderzochte zorgverzekeraars vergoedden niet exact wat ze in hun polisvoorwaarden hebben opgenomen als verzekerden naar een fysiotherapeut gingen die geen contract had met hun zorgverzekeraar. De onjuiste vergoeding voor fysiotherapie was echter meestal in het voordeel van de verzekerden. Bij 1 verzekeraar pakte dit in een aantal gevallen negatief uit voor de verzekerde. Als verzekerden het vermoeden hebben dat ze zelf te veel moesten bijbetalen, kunnen ze contact opnemen met hun zorgverzekeraar.

Transparantie voor de patiënt

Voor verzekerden bleek het moeilijk om vooraf te achterhalen wat ze precies zelf moeten betalen als ze naar een zorgaanbieder willen die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar. NZa zegt het belangrijk te vinden dat verzekerden dit inzicht vooraf wel hebben. "Zorgverzekeraars moeten daarom duidelijk zijn over wat patiënten zelf moeten bijbetalen. Zorgaanbieders die geen contract hebben met de zorgverzekeraar van de patiënt hebben hier ook een verantwoordelijkheid. Zij moeten patiënten er vooraf op wijzen dat ze mogelijk een deel van de rekening zelf moeten betalen. Zo kunnen verzekerden op basis van volledige informatie beslissen of ze naar een niet gecontracteerde aanbieder willen, zonder dat zij achteraf voor soms hoge eigen betalingen komen te staan waar ze niet op hadden gerekend."

Gemiddeld gecontracteerd tarief

Daarnaast blijken zorgverzekeraars het ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’ verschillend te berekenen. Dit is niet verboden, maar dit kan wel voor onduidelijkheid zorgen bij verzekerden. Zorgverzekeraars gebruiken dit gemiddeld gecontracteerd tarief om de vergoedingshoogte te berekenen. In de regel krijgen verzekerden een percentage van dit tarief vergoed als ze naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan. NZa gaat in gesprek met de zorgverzekeraars om te bekijken hoe verzekerden vooraf beter inzicht kunnen krijgen in hun eigen betalingen als ze ervoor kiezen om naar een zorgaanbieder te gaan die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar.

Bron: NZa