Rechter stelt VGZ in ongelijk over te lage vergoeding voor implantaten

woensdag 25 november 2020

timer 4 min

Een patiënt vond dat zij van haar zorgverzekeraar VGZ een te lage vergoeding kreeg voor haar implantaten voor een gebitsprothese en stapte naar de rechter. De kantonrechter in Arnhem oordeelde dat VGZ haar een te lage vergoeding heeft gegeven en zette hiermee een streep door het vergoedingsbeleid van VGZ.

Bij deze zaak gaat het onder meer om de vraag of een leverancier/fabrikant van implantaten een zorgaanbieder is. Volgens het vonnis van de rechtbank kan een fabrikant geen zorgaanbieder worden genoemd, ook niet volgens de polisvoorwaarden van VGZ zelf.

Volgens de definitie in de polisvoorwaarden is een zorgaanbieder de natuurlijke of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent. Daarnaast worden onder zorgaanbieder ook alle behandelaren verstaan die voor de levering van de zorg worden ingeschakeld voor rekening en risico van de zorgaanbieder.

Polisvoorwaarden

De rechtbank wijst erop dat de fabrikant ook niet genoemd wordt in de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar voor tandheelkundige implantaten. In deze voorwaarden staat namelijk waar een verzekerde terechtkan, namelijk bij een tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, een kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg.

De fabrikant ontbreekt in de polisvoorwaarden en deze verleent ook geen zorg, constateert de rechter. ‘Gesteld noch gebleken is bovendien dat een verzekerde zich rechtstreeks tot een fabrikant kan wenden en zelf met deze kan contracteren om een korting op zijn verzekeringsuitkering te voorkomen. Een fabrikant kan dan ook niet als een zorgaanbieder in de zin van de polisvoorwaarden worden aangemerkt’, aldus het vonnis.

Vergoedingsbeleid

VGZ voert aan dat zij rechtstreeks twaalf leveranciers van implantaten heeft gecontracteerd. Deze leveranciers zijn volgens de zorgverzekeraar ook aan te merken als zorgaanbieders. Hierdoor kan de vergoeding voor patiënten gebaseerd worden op de prijzen die met hen zijn afgesproken. Deze afspraken zouden volgens VGZ de basis moeten zijn voor het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dat is het gemiddelde bedrag van de met die twaalf leveranciers gemaakte afspraken voor vergoeding van prestatie J33 (zijnde € 209,49 voor 2019). Het resultaat daarvan was een véél lagere vergoeding voor patiënten voor niet-gecontracteerde mondzorg.

‘Rekensom VGZ klopt niet’

De rechtbank ziet dit anders. Omdat een fabrikant om allerlei redenen niet kan worden aangemerkt als zorgaanbieder, kan VGZ niet uitgaan van een gemiddelde van het met fabrikanten overeengekomen tarief. Volgens de rechtbank klopt de rekensom van VGZ niet. Bovendien mist de kantonrechter een goede onderbouwing van de berekende vergoeding die VGZ noemt.

Daarom concludeert de rechtbank dat VGZ geen gebruik mag maken van de prijsafspraken met de leveranciers om de vergoeding van implantaten te bepalen. Volgens de rechtbank heeft de verzekerde recht op 80 procent van het maximum NZa-tarief van € 314,04 in 2019 per implantaat (J33).

Vonnis schept duidelijkheid

Met deze uitspraak zet de kantonrechter een streep door het vergoedingenbeleid van VGZ: de patiënt heeft, zo oordeelt de rechter, recht op een veel hogere vergoeding per implantaat. In dit geval betekent dit dat VGZ voor de implantaten 50% meer moet vergoeden dan zij had gedaan. Met dit vonnis schept de rechter duidelijkheid in een al jaren slepende discussie tussen de beroepsgroepen in de mondzorg en VGZ over de afspraken met implantaatleveranciers.

Beroepsorganisaties ANT en KNMT zullen VGZ aanspreken op dit besluit. Beide organisaties verwachten dat de zorgverzekeraar zo snel mogelijk alle gedupeerde verzekerden de hogere vergoeding zal uitkeren en haar beleid zal aanpassen aan deze uitspraak.

Links: